Schlucktherapie im Überblick

Schlucktherapie-Verfahren

Aus der Vielzahl der therapeutischen Ansätze wird nach einer sorgfältigen interdisziplinären Diagnostik ein individuelles Behandlungsprogramm erstellt. Hierbei gibt es drei wesentliche Schwerpunkte: 

Es werden Verfahren zur vollständigen oder teilweisen Wiederherstellung des Schluckablaufes (restituierende Verfahren) verwendet. Ziel ist hier die Verbesserung der eigentlich Schluckbewegungen und Schluckabläufe. Es soll eine Wiederherstellung des „normalen“ Schluckens erfolgen. Durch passive und aktive Übungsmethoden wird die Muskulatur gekräftigt, aktiviert, die Wahrnehmung im Mundraum verbessert und die Bewegungsmuster wieder angebahnt und geübt. Man arbeitet hier mit Dehnungen, Druck, Kälte- und Wärmereizen, Vibration und wiederholenden Bewegungen.

So werden externe Hilfen bezeichnet, die als Anpassung von außen angewendet werden. Die Gegebenheiten werden der reduzierten Schluckfähigkeit angepasst. Es wird z.B. die Nahrungskonsistenz angepasst, so dass z.B. nur breiige Kost verabreicht wird und Flüssigkeiten vermieden werden. Auch Ess- und Trinkhilfen wie Schiebelöffel oder Becher mit besonderem Trinkaufsatz zählen zu diesen Hilfen.

Es werden Strategien und Hilfen erarbeitet, die während des Essens eingesetzt werden, um das Schlucken zu unterstützen. Es wird hier z.B. die Kopfposition angepasst, die Haltung verändert, die Nahrung auf der Zunge positioniert und auf die richtige Atmung geachtet. Die neuen Schluckmechanismen werden dann mit der entsprechenden Transferanleitung Schritt für Schritt in den Alltag übertragen. Die Bereiche Atmung und Haltung stellen ebenfalls einen wichtigen Bestandteil der Therapie dar. Auch das optimale Husten als Schutzfunktion wird trainiert.

Die Therapiebereiche im Überblick

Die richtige Haltung verbessert in vielen Fällen die Schluckfähigkeit. Die Nahrungsaufnahme sollte nur in aufrechter, leicht nach vorne gebeugter Haltung erfolgen. Es darf niemals im Liegen gegessen werden!

Auch eine verbesserte Atmung erleichtert den Schluckakt. Es wird eine kombinierte Brust- und Bauchatmung erarbeitet und die Nasenatmung gefördert. Denn diese verbessert die Koordination von Atmung und Schlucken und ermöglicht ein kräftigeres und effektiveres Husten.

Husten ist ein wichtiger Schutzmechanismus und kann das Verschlucken (Aspiration) verhindern. Ein ausreichender Hustenstoß muss vorhanden sein, bevor die eigentliche Schlucktherapie durchgeführt werden kann. Ist dieser nicht vorhanden, muss dieser er erst mit Kraft-, Atem- und Stimmübungen erarbeitet werden.

Der Patient wird schrittweise an die Nahrungsaufnahme herangeführt. Auch die Aufnahme verschiedener Nahrungsmittelkonsistenzen wird erst langsam verändert – meist wird mit breiiger Nahrung begonnen. Flüssigkeiten sind am schwierigsten zu schlucken. Das Schlucken wird kleinschrittig angeleitet – häufig gelingen zu Beginn nur wenige Schlucke bevor die Muskulatur wieder ermüdet. Die Nahrungsmenge wird schrittweise gesteigert. Der Patient muss den Kopf vorbeugen, einen kleinen Biss nehmen, kräftig kauen, schlucken und noch einmal „nachschlucken“. Dann wird einige Atemzüge gewartet und der Stimmklang kontrolliert, bevor ein erneuter Biss genommen werden kann.

Das verbesserte Schlucken wird Schritt für Schritt in den Alltag übertragen. So erfolgt im Laufe der Therapie auch eine Essenbegleitung wie z.B. ein Training beim Frühstück oder Mittagessen. Die Hilfestellungen werden hierbei nach und nach reduziert.

Folgende Störungen können beim Schlucken auftreten

Der Schluckablauf lässt sich in drei für die Therapie wesentliche Phasen einteilen, hiernach lassen sich auch die Störungen unterscheiden: Es kann zu einer Störung vor, während und/oder nach dem Schlucken kommen (= prädeglutitiv, intradeglutitiv, postdeglutitiv). Folgende Störungen können auftreten:

Es kommt zu Schwierigkeiten vor dem eigentlichen Schluckvorgang innerhalb des Mundraumes. Das Abbeißen, die Bewegung der Zunge und das Kauen können gestört sein. Der Transport der Nahrung kann durch Störungen der Zungenbeweglichkeit eingeschränkt sein. Es kann hierdurch z.B. zum Austritt von Speichel oder Nahrung aus der Mundhöhle kommen. Zum Teil kann es auch zu einem vorzeitigen und somit unkontrolliertem Abgleiten der Speise oder der Flüssigkeit in den noch ungeschützten Kehlkopf kommen, bevor der Schluckreflex ausgelöst werden konnte.

Es kommt zu Schwierigkeiten bei dem willkürlichen Transport des bereits zerkleinerten Speisebolus bis zum Zeitpunkt der Auslösung des Schluckreflexes. Die Zungenbeweglichkeit, die Muskelspannung im Mundraum und die Auslösung des Schluckreflexes können hierbei beeinträchtigt sein.

Es kommt zu Schwierigkeiten während des eigentlichen Schluckvorgangs. Der Schluckreflex, die Muskelspannung im Rachen und Kehlkopf, die Schutzmechanismen im Kehlkopf und die damit verbundene Beweglichkeit des Kehlkopfes können stark beeinträchtigt sein. Hierdurch kommt es häufig zu einem Verschlucken und zur Ansammlung von Nahrungsresten im Bereich des Kehlkopfes. Es kommt dann häufig zu einem vermehrten Husten und zu einer „gurgeligen“ Stimme. Es besteht hier akute Aspirationsgefahr (Verschlucken)!

Es kommt zu Störungen bei dem Transport des Speisebreis von der Speiseröhre in den Magen. Bei Störungen kann es zum Rückfluss vom Speisebrei in die Speise- und Luftröhre nach dem eigentlichen Schluckakt kommen. Auch hierdurch ist somit ein Verschlucken möglich. Häufig kommt es hierdurch zu „Sodbrennen“ (= Reflux).

Da zum Schlucken eine gewisse Bereitschaft vorhanden sein muss, besteht noch eine sogenante „Vorphase“. Sie besteht vor Aufnahme der Nahrung. Das Gehirn bekommt durch Gerüche und Blicke signalisiert, dass gleich Nahrung aufgenommen wird. In diese Phase fällt auch die Bewegung der Nahrung zum Mund hin. Diese vorbereitenden Eindrücke sind wichtig für die Konzentration, Muskelspannung und den Speichelfluss. Es kann durch Störungen des Sehens, des Schmeckens, des Riechens und der Fein- und Grobmotorik zu Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme kommen. Das Gehirn bekommt nicht ausreichend signalisiert, dass es gleich das Kommando zum Kauen, zur Speichelproduktion und zum Schlucken geben muss. Der Transport der Nahrung in den Mund kann durch Bewegungseinschränkungen der Arme und der Hände stark beeinträchtig sein, so dass die Nahrung nicht gezielt genug in den Mund geführt werden kann und/oder das Abbeißen erschwert wird. Auf diese Schwierigkeiten muss im Rahmen der Schlucktherapie zusätzlich eingegangen werden.

Die Gefahr des Verschluckens (Aspiration)

Das gefährlichste Symptom ist die sogenannte Aspiration – das Verschlucken. Bei einem vorhandenen Hustenreflex wird dieser durch das Verschlucken ausgelöst. Bei fehlendem oder vermindertem Schluckreflex kommt es zu einer stillen Aspiration. Diese wird zunächst von dem Patienten und seinem Umfeld nicht bemerkt – hier besteht eine besondere Gefahr. Die Aspiration kann vor, nach oder während dem eigentlichen Schlucken erfolgen. Die Patienten müssen daher nach Nahrungsaufnahme unbedingt noch mindestens 20 Minuten aufrecht sitzen! Es kann durch die Aspiration zu Lungenentzündung (Aspirationspneumonie) oder auch zum Ersticken kommen! Bei Flüssigkeitsaufnahme ist das Risiko des Verschluckens häufig erhöht. 6 % der Patienten mit erlittenen Schlaganfällen versterben innerhalb eines Jahres an einer Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Verschlucken). Der Schweregrad des Verschluckens ist von mehreren Faktoren abhängig. Es ist hierbei besonders entscheidend, ob der Hustenreflex ausgelöst werden kann, ein bewusstes und kräftiges Abhusten möglich ist und welche Menge an Nahrung verschluckt wird.

Der Betroffene und seine „Helfer“ sollten das kräftige Husten immer wieder „trocken“ üben, damit dies im Ernstfall möglich ist. Proben Sie den Ernstfall, damit Sie dann sicherer reagieren und Ruhe bewahren können. Versuchen Sie folgende Hilfestellung schon vor der Akutsituation zu verinnerlichen:

  • Beim Verschlucken muss unbedingt Ruhe bewahrt werden!
  • Es sollte so kräftig wie möglich gehustet werden
  • Versuchen Sie kräftig auszuatmen beim Husten
  • Der Kopf muss weit nach vorne in Richtung der Brust gebeugt werden!
  • Der Brustbereich und nicht der Rücken sollten kräftig von unten nach oben abgeklopft werden
  • Klopfen Sie als Angehörige/Helfer niemals auf den Rücken und heben Sie nicht die Arme des Patienten hoch! Die Nahrung rutscht sonst nur tiefer in die Lunge
  • Im Notfall muss, wenn möglich, abgesaugt werden

Eine Schluckstörung ist nicht nur eine schwere gesundheitliche Störung. Sie bedeutete auch eine deutliche Minderung der Lebensqualität. Die Nahrungsaufnahme dient nicht nur der Sättigung, sondern ist auch Teil des sozialen Lebens. Bei einer Dysphagie muss der Betroffene und seine Angehörigen viele Gewohnheiten umstellen. Es muss auf die Art der Nahrung genau geachtete werden und der Patient muss sich stark auf das Schlucken konzentrieren. In welcher Weise die Nahrungsaufnahme verändert werden muss, ist abhängig von der Schwere der Symptomatik. In der Therapie werden der Betroffene, die Angehörigen und weitere beteiligte Personen gezielt beraten und unterstützt. Die folgenden Punkte können Ihnen bereits erste Hilfen bieten:

  • Essen Sie nur in Ruhe und nicht „nebenbei“
  • Nehmen Sie sich Zeit zum Essen
  • Achten Sie auf eine aufrechte Sitzhaltung
  • Beugen Sie den Kopf beim Schlucken leicht nach vorne
  • Sprechen Sie während des Essens nicht
  • Kauen Sie gründlich
  • Nehmen Sie nur kleine Bisse/Schlucke in den Mund
  • Essen Sie nicht hastig
  • Schlucken Sie kräftig
  • Machen Sie nach jedem Schluck eine kurze Pause
  • Der Mund muss völlig leer sein, bevor eine neue Portion eingenommen werden kann
  • Schließen Sie, wenn möglich, den Mund beim Kauen/Schlucken
  • Essen und Trinken Sie nicht gleichzeitig
  • Meiden Sie krümelnde Konsistenzen wie Nüsse, Körner, Zwieback oder ähnliches
  • Husten Sie nach dem Essen mehrmals und schlucken Sie mehrmals leer nach. So können Sie das Risiko reduzieren, dass sich noch Nahrungsreste im Mund, dem Kehlkopf, der Luftröhre und/oder der Speiseröhre befinden.
  • Mundpflege ist nach jedem Essen wichtig. Der Mund muss vollständig leer sein nach dem Essen.
  • Wenn Sie Husten müssen, versuchen Sie so kräftig wie möglich zu husten!
  • Hören Sie nach dem Essen auf Ihre Stimme – wenn sie sich gurgelnd und belegt anhört, husten Sie kräftig und schlucken Sie noch mehrmals kräftig nach. Es könnten sich noch Nahrungsreste im Kehlkopfbereich befinden.
  • Bleiben Sie nach dem Essen noch mindestens 20 Minuten aufrecht sitzen

Neben der Dysphagie können weitere Störungen parallel auftreten

Es können Stimm-, Sprech- und Sprachstörungen auftreten. Diese Störungen werden in der Diagnostik ebenfalls erfasst. Je nach Schwere der Symptome wird entschieden, welche Störung im Mittelpunkt der logopädischen Therapie steht.

Häufig behandelt der Logopäde mehrere Störungen parallel. Meist tritt die Dysphagie in Kombination mit einer Aphasie in Folge eines Schlaganfalles auf. Bei neurologischen und fortschreitenden Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson) geht sie häufig mit einer Dysarthrophonie einher.

Sonderformen der Schluckstörungen

Durch altersbedingte Abbauprozesse kommt es zu einer Verminderung der Muskelkraft und Muskelspannung, auch die Wahrnehmung im Mundraum verschlechtert sich. Die Weiterleitung der Nahrung wird hierdurch verlangsamt, es bleiben häufiger Nahrungsreste in der Mundhöhle, im Rachen- und Kehlkopfbereich zurück. Die Speichelproduktion geht häufig zurück und der Schluckreflex wird häufig verzögert ausgelöst. Auch hierdurch kann es zu den oben beschriebenen Symptomen kommen.

Im Säuglings- und Kleinkindalter kann es durch Schwierigkeiten beim Saugen und Schlucken zu sogenannten Fütterstörungen kommen. Es kann hierbei in seltenen Fällen zur völligen Nahrungsverweigerung kommen. Auch hier kann bereits die logopädische Betreuung helfen.

Therapiedauer

Die Dauer ist stark abhängig von der Ursache und Ausprägung der Störung. Sie erfordert aber grundsätzlich Geduld. Bei abrupten Hirnschädigungen (z.B. nach Schlaganfall) kann man in den ersten Wochen nach dem Ereignis das Gehirn häufig sehr gut reaktivieren. In diesem Zeitraum kann es auch zu spontanen Rückbildungen kommen. Das erste Jahr nach dem Schlaganfall ist das wichtigste, um die Sprach- und Sprech- und Schluckregionen im Gehirn neu zu strukturieren. Bei Störungen im Rahmen einer fortschreitenden neurologischen Erkrankung ist meist eine Intervalltherapie mit Unterbrechungen sinnvoll. Hier wird immer wieder Übungs- und Schulungsbedarf bestehen. Ein Schluckstörung kann dann meist nicht behoben werden, es kann aber versucht werden, das Schlucken aufrecht zu erhalten durch diverse Schlucktechniken.